มะเร็งเต้านมปัจจุบันเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยที่สุดในเพศหญิง โดยเราพบว่าในประชากรผู้หญิงทั่วไปทุก ๆ 8-10 คน จะพบคนเป็นมะเร็งเต้านม 1 คน  และพบว่าสัดส่วนผู้ป่วยอายุน้อยค่อย ๆ สูงขึ้นตามลำดับทุก ๆ ปี สัดส่วนคนไข้ที่เป็นมาก(ระยะ 3 – 4) ตามต่างจังหวัดยังคงสัดส่วนถึงเกือบ 30% ของคนไข้ทั้งหมด ผิดกับคนไข้ในเมืองหรือปริมณฑลที่ส่วนใหญ่จะเป็นโรคระยะต้น (Early stage breast cancer, ระยะ 1– 2) แสดงให้เห็นว่าความตื่นรู้ และสนใจสุขภาพ ยังมีน้อยในต่างจังหวัด

ในที่นี้อยากเล่าให้ฟังหลายประเด็น แต่จะไม่ลงรายละเอียดจนเกินไป เพราะอยากให้เป็นการอ่านและรับรู้ได้ง่ายชนิดว่า ฟันธง ได้ว่า ควรเป็นอย่างไร ควรทำอย่างไร โดยทุกอย่างมีหลักวิชาการและข้อมูลลองรับ แต่จะไม่ขอกล่าวในที่นี้ ขอเริ่มจากหัวข้อที่จะเล่า เผื่อใครสนใจหัวข้อไหนก็ไปอ่านเฉพาะอันนั้น หรือรู้หมดแล้วก็ไม่ต้องอ่านให้เสียเวลาได้

• อาการเต้านมที่ควรมาพบแพทย์
• การรักษามะเร็งเต้านมให้ได้ผลดี หายขาดสูง ๆๆๆๆ งองูล้านตัว แทบไม่เป็นกลับมาอีก เค้าทำกันอย่างไร
• มากกว่ารักษาคือการป้องกัน มีไหม ? วัคซีน ?

อาการเต้านมที่ควรมาพบแพทย์ ทุกครั้งที่ออกตรวจก็จะมีคำถามนี้เสมอ จึงอยากมาเล่าให้ฟังว่า แม้จะไม่มีอาการอะไรก็ควรมาเพื่อตรวจคัดกรอง จุดประสงค์ เพื่อให้เจอโรคก่อนมีอาการการรักษาจะได้ผลที่ดีเป็นที่น่าพอใจ ประเด็นการตรวจคัดกรองขอเล่าคร่าว ๆ ดังนี้ ทั่ว ๆ ไปแนะนำอายุตั้งแต่ 40 ปี ควรทำ Mammogram + Ultrasound เป็นประจำทุกปี ในกรณีที่มีคนในครอบครัว (ร่วมสายเลือด) เดียวกันเป็นมะเร็งเต้านม 1 ท่าน ให้สมาชิกผู้หญิงในครอบครัวเริ่มตรวจที่ อายุของคนไข้ตอนตรวจพบ -10 เช่น คนไข้พบว่าเป็นตอนอายุ 45 ปี สมาชิกผู้หญิงในครอบครัวควรมาพบแพทย์เพื่อเริ่มตรวจคัดกรองตอนอายุ 35 ปี เป็นต้น ในหญิงอายุน้อยแนะนำเริ่มตรวจตั้งแต่อายุ 20 ปี หรือน้อยกว่า กรณีเริ่มมีเพศสัมพันธ์เพราะหายาคุมกำเนิดมาทานกันแล้ว (ในประสบการณ์ของผมพบคนไข้มะเร็งอายุน้อยที่สุดคือ 19 ปี) ทั่วไปการคัดกรองในผู้หญิงอายุน้อยจะทำแต่ Ultrasound เต้านม

อาการที่จะเล่าต่อไปนี้ หากเกิดขึ้นแล้ว ต้องมาพบแพทย์

• คลำพบก้อนที่เต้านม บริเวณรักแร้หรือไหปลาร้า(จกปลาต่อนได้ในไห ไม่ต้องมานะครับ)
• มีน้ำออกจากหัวนม (กรณีสีออกแดง หรือเป็นเลือด พบมีโอกาสว่าเป็นมะเร็งสูง)
• อาการเจ็บเต้านมที่แปลกไปจากช่วงก่อนมีประจำเดือน หรือปวดตลอดไม่ดีขึ้น แม้ว่าอาการปวดนั้นๆจะพอทนได้
• เต้านมมีรูปร่างหรือขนาดผิดไปจากเดิม

เคยมีคนไข้วัยกลางคนให้ประวัติว่าไปซื้ออาหารเสริมที่ช่วยให้ผิวพรรณเต็งตึง ลดวัยได้มาทาน พอทานไปซักพัก พบว่าเต้านมที่หย่อนคล้อยทั้ง 2 ข้าง มีข้างนึงค่อย ๆ ดีขึ้น ดูตึงขึ้น แน่นและเต็มขึ้น หัวนมเลื่อนยกหดไปอยู่สูงขึ้น (นมดูสาวขึ้น 1 ข้าง) ดีใจมากจึงทานต่อโดยเพิ่มการทานเป็น 2 เท่าต่อวัน หวังให้เต้านมอีกข้างดูสาวขึ้นเร็ว ๆ ผลปรากฎว่าผ่านไปแต่ละเดือน ข้างที่หย่อนคล้อยก็ยังคงเดิม ข้างที่สาวขึ้นกลับแน่น และแข็งขึ้น หัวนมค่อย ๆ หด ๆ จนบุ๋มผิดไปจากธรรมชาติ จึงมาพบผมและตรวจพบว่าเป็นมะเร็ง

• ผื่นที่ลานหัวนม หัวนมหรือผิวหนังเต้านม ยิ่งถ้าทาครีมยาด้านผิวหนังแล้วไม่ดีขึ้นใน2สัปดาห์
• เต้านมบวม ผิวหนาเหมือนเปลือกส้ม หรือบวมแดงดูอัเสบ

การรักษามะเร็งเต้านมให้ได้ผลดี ทำอย่างไร ขอเพียง 3 คำ สั้นๆ ง่ายๆ  ทำให้ได้ ผลการรักษาจะดี

เร็ว เมื่อทราบผลการวินิจฉัย ควรเริ่มการรักษาให้เร็วที่สุด หลายท่านมักถามว่าต้องเร็วแค่ไหน มีเวลาคิด เวลาเตรียมตัว มากน้อยแค่ไหน  คำตอบ คือ 1 เดือน มีงานวิจัยว่าทุกๆ30วันที่ผ่านไป ประสิทธิผลของการรักษาจะลดลงไปเรื่อยๆ จึงแนะนำว่า ควรเริ่มการรักษาให้ได้ภายใน 1 เดือน หลังกระบวนการตรวจวินิจฉัย(การเจาะชิ้นเนื้อ) ทั่วๆไปการรักษาเริ่มต้นด้วยการผ่าตัด

ครบ การรักษามะเร็งเต้านม เป็นการรักษาแบบผสมผสาน (Multi-modality) แต่การรักษาหลักเพื่อหวังผลหายขาดคือการผ่าตัด การรักษาอื่น ๆ เช่น เคมีบำบัด ฉายแสง ทานยาต้านฮอร์โมน เหล่านี้เป็นการรักษาเสริม (Adjuvant treatment) จะพิจารณาให้เมื่อมีข้อบ่งชี้ว่าจำเป็นและช่วยให้โอกาสหายขาดเพิ่มขึ้น โอกาสกลับเป็นซ้ำน้อยลง

การผ่าตัดจึงมีความสำคัญเพราะเป็นหัวใจหลักของการรักษา หลักการของการผ่าตัดคือต้องไม่ให้เหลือก้อนมะเร็งกับคนไข้อีกหลังผ่าตัด ง่าย ๆ ก็คือ เอาก้อนมะเร็งออกให้หมด ดังนั้นการการผ่าตัดพื้นฐานแรกเริ่มคือ การตัดทั้งเต้าเพื่อมั่นใจว่าไม่มีก้อนเหลืออีก ต่อมาได้พัฒนาวิธีการผ่าตัดสงวนเต้า (การคว้านก้อนมะเร็งอย่างกว้าง ๆ) แต่หลักสำคัญก็ยังคงเดิม ฉะนั้นศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัดต้องมั่นใจว่าไม่มีก้อนอื่นที่สงสัยมะเร็ง อีกในเต้าที่จะผ่านั้น

ทั้งนี้โดยส่วนตัวจึงจำเป็นต้องอาศัยรังสีแพทย์เฉพาะทางที่มีประสบการณ์ ผลอ่านเป็นที่เชื่อถือได้ จะช่วยในการตัดสินใจเลือกการผ่าตัดที่เหมาะสมได้คุณภาพของการผ่าตัดต้องดี คือ จะต้องไม่มี positive margin จากผลเนื้อการคว้านก้อน หากพบมี จะต้องแจ้งคนไข้แบบตรงไปตรงมาเพื่อผ่าตัดซ้ำด้วยการไปคว้านเพิ่มหรือเปลี่ยนเป็นการตัดเต้า เพราะการพบ positive margin นั้น หมายถึงยังมีเนื้อมะเร็งอยู่ในเต้า จะบอกว่าให้เคมีบำบัดหรือฉายแสงไปช่วยแก้ไขไม่ได้ ไม่เป็นที่ยอมรับโดยสากล เพราะการกลับเป็นซ้ำอีกจะสูง หากพิจารณาว่าควรรับการรักษาเสริมใด ควรรับให้ครบตามที่แนะนำ ไม่ว่าจะเคมี ฉายแสง หรือทานยาต้าน ขอให้มั่นใจว่าแพทย์ผู้รักษาพิจารณาถึงความปลอดภัยก่อนจะแนะนำเสมอ ยกตัวอย่างกรณีเคมีบำบัด จะพิจารณาสูตรเคมีที่ดีที่สุดสำหรับคนไข้นั้นๆ ฉะนั้นสูตรเคมีที่ดีที่สุด ไม่ใช่สูตรที่แรงที่สุด ไม่ใช่แพงที่สุด แต่เป็นสูตรที่เบาที่สุด ที่ให้ผลการรักษาดีที่สุด ขอให้คนไข้ทุกท่านสบายใจได้

จบจริง การรับการรักษาเสริมนั้นจะรับเป็นคอร์ส จึงควรรับให้ครบตามนัด เช่นเคมีถ้าเป็นสูตร 4 ครั้ง ก็ควรรับครบทั้ง 4 ครั้ง, ฉายแสง 30 ครั้ง ก็ควรรับให้ครบตามนั้น หากรับได้ไม่ครบ ประสิทธิภาพการรักษาก็จะลดทอนลงไปตามส่วน

มากกว่ารักษาคือการป้องกัน คำถามยอดนิยมตลอดกาลคือ ป้องกันได้ไหม มีวัคซีนไหม ตรวจคัดกรองเรื่อยๆมันเหมือนกับรอให้เป็นแล้วค่อยรักษาเลย อยากมีวิธีแบบว่าป้องกันมากกว่า เป็นคำพูดของคนไข้ที่ได้ยินเป็นประจำ ตอบสั้น ๆ คือป้องกันได้ แต่อธิบายยาววว.. จึงมาขอตอบตรงนี้ละกันนะครับ (ตอบในห้องตรวจจะเสียเวลามาก เกรงใจท่านที่ยังรอตรวจครับ) 

ก่อนอื่นขอปูพื้นความรู้เล็กน้อยก่อนว่ามะเร็งเต้านมอาจแบ่งได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ ตามการตอนสนองต่อฮอร์โมน (Hormone receptor positive, hormone receptor negative) และส่วนใหญ่ของ มะเร็งเต้านมเป็นชนิด Receptor positive

ฉะนั้นจึงมีแนวความคิดว่าถ้าเราลดการตอบสนองต่อฮอร์โมนได้ โอกาสการเป็นมะเร็งเต้านมควรลดลง ซึ่งจากงานวิจัยก็พบว่าจริง จนสามารถนำมาใช้แนะนำเป็นแนวทางปฎิบัติป้องกันจริงได้ (Recommendation Guideline) วิธีที่ใช้มี 2 วิธีคือ

1.ใช้ยาทานต้านฮอร์โมนเรียกวิธีนี้ว่าchemoprevention(แต่ไม่ใช่ยาเคมีนะ) ยาที่ใช้ก็คือยาต้านที่เราเคยนำมาใช้ในการรักษานั่นเอง อาทิเช่น tamoxifen, raloxifene, aromatase inhibitor.

2.การผ่าตัด ผ่าเพื่อลดการตอบสนองด้วย การตัดรังไข่ ซึ่งเป็นแหล่งผลิตฮอร์โมนออกทั้ง 2 ข้าง  ทั้ง 2 วิธีนี้พบว่าให้ผลในการป้องกันมะเร็งเต้านมได้ 60-70% เฉพาะแต่ชนิด Hormone receptor positive

จึงเริ่มคิดว่าจะทำอย่างไรถึงจะป้องกันมะเร็งเต้านมได้ทั้ง2ชนิด ง่ายมาก ก็ไม่มีเต้านมซะก็สิ้นเรื่อง ยังไม่ต้องวิจัยก็เดาผลได้ว่าน่าจะจริง และน่าจะเป็นการป้องกันได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุดเกิน 90% และผลการวิจัยก็เป็นเช่นนั้น ช่วงแรกนั้นการผ่าตัดก็แนะนำตัดเต้านมแบบเรียบ ๆ ทั้ง 2 ข้าง ซึ่งเรียกว่า prophylactic bilateral simple mastectomy ก็มีจำนวนการทำไม่มาก (ก็แน่ซิ ผู้หญิงคนไหนจะอยากทำ)

ต่อมาได้พัฒนา “เทคนิคการตัดเต้าแบบใหม่ พร้อมกับการเสริมสร้างหน้าอกขึ้นมาใหม่” ในการผ่าตัดคราวเดียวกันการผ่าตัดนี้ได้เก็บรูปลักษณ์ภายนอกของเต้านมไว้ทั้งหมด ตัดออกแต่เฉพาะเนื้อเต้านมข้างในทั้งหมด แล้วเสริมสร้างใหม่แทนที่ของเดิม จากงานวิจัยก็ยังพบว่าให้ผลเชิงป้องกันได้มากกว่า 90% เช่นเดิม จึงเป็นที่นิยมอย่างแพร่หลายในต่างประเทศ เพราะการผ่าตัดในมือศัลยแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ แทบไม่พบผลข้างเคียงแต่อย่างใด คนไข้ได้ทั้งลดความเสี่ยงมะเร็งเต้านมกว่า 90% และได้หน้าอกใหม่ที่สามารถปรับให้ได้รูปทรงตามต้องการ เรียกวิธีการผ่าตัดนี้ว่า Prophylactic bilateral nipple sparing mastectomy with immediate breast reconstruction เทคนิคนี้ได้ถูกนำมาพิสูจน์ใช้ในการรักษามะเร็งเต้านมก็ให้ผลการรักษาที่เทียบเท่าการตัดเต้านมทั้งเต้าแบบเรียบ

จากประสบการณ์ส่วนตัวที่ได้ใช้เทคนิคนี้ผ่าตัดมาเกือบ 10 ปี ทั้งเคสผ่าเพื่อป้องกันมะเร็งเต้านม (คนไข้มา Request เพื่อผ่าแบบนี้โดยเฉพาะ) ผ่าตัดรักษาผู้ฉีดเสริมเต้านม (Paraffinoma), ผ่ารักษาซิลิโคนแตกรั่วเข้าในเนื้อเต้านม และการผ่ารักษามะเร็งเต้านม ผลด้านความสวยงามเป็นที่น่าพอใจกับคนไข้ ผลในด้านการรักษาและป้องกันได้ตามข้อมูลงานวิจัยสากล คือเทียบเท่าการตัดทั้งเต้าแบบเรียบ ปัจจุบันนั้นจะแนะนำวิธีการป้องกันต่าง ๆ ข้างต้นกับคนไข้ที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมสูง ไม่แนะนำกับคนไข้หญิงทั่วไป โดยเฉพาะวิธีการ Chemoprevention

วัคซีนมีไหม

ข่าวดีคือกำลังอยู่ในขั้นวิจัยพัฒนา ด้วยเทคโนโลยีการพัฒนาวัคซีนสมัยใหม่ที่ใช่กับ COVID-19 ได้ถูกนำมาใช้กับการพัฒนาวัคซีนป้องกันมะเร็งเต้านมชนิด TRIPLE NEGATIVE เพราะพบว่ามะเร็งชนิดนี้แสดงหนาม protein เฉพาะ จึงนำลักษณะโปรตีนเฉพาะนี้มาผลิตวัคซีน และเมื่อต้นปีที่ผ่านมา (Jan 2021) US FDA ได้อนุมัติใช้ในการวิจัยเฟสที่ 1 ซึ่งตามกระบวนการพัฒนาวัคซีน โดยปกติต้องใช้เวลาอีก 5-10 ปีเป็นอย่างน้อย กว่าจะได้นำออกมาใช้ได้ทั่วไป

สนับสนุนข้อมูลโดย : นพ.ปิยศักดิ์ ทหราวานิช 

แพทย์เฉพาะทางศัลยกรรมเต้านมและเสริมสร้างเนื้อเต้านม